5.3.2  Broncodilatadores

Los síntomas de la mayor parte de los pacientes con EPOC responden favorablemente al tratamiento con broncodilatadores. La mejoría de la disnea y/o la tolerancia al esfuerzo no siempre se correlacionan con los cambios espirométricos (Evidencia A), pero sí parecen relacionarse mejor con la disminución del atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación pulmonar [ 46 ].

Broncodilatadores de acción corta (bromuro ipratropio y agonistas beta-2 de acción corta).
Son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas. Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomático (Evidencia B). El empleo de preparados que asocian bromuro de ipratropio y agonistas beta-2 de acción corta produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos de forma aislada [ 47 ].

Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol y bromuro de tiotropio).
Deben ser utilizados en todos aquellos pacientes que precisan tratamiento de forma regular porque reducen los síntomas y mejoran la calidad de vida [ 48, 49, 50 ]. Comparado con placebo, tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora los resultados conseguidos con rehabilitación [ 48, 49, 51, 52 ] (Evidencia A). Estudios recientes han demostrado un descenso en el número de exacerbaciones con formoterol [ 53 ], salmeterol [ 54 ], y tiotropio [ 55, 56 ] (Evidencia A). No existe información suficiente para recomendar uno u otro broncodilatador en el inicio del tratamiento. La asociación de agonistas beta-2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos fármacos [ 57 ].

Metilxantinas.
El tratamiento con metilxantinas produce una mejoría clínica y espirométrica leve [ 58 ] (Evidencia D). Deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomático como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea posible apreciar una mejoría clínica significativa sin la aparición de efectos secundarios destacables. La dosis deberá ajustarse en función de la respuesta y para conseguir una concentración pico en sangre de entre 5 y 15 mcg/ml (Evidencia D).

Glucocorticoides.
El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento en el FEV1 y mejora la calidad de vida [ 59, 60, 61, 62, 63 ] (Evidencia A). Aunque algunos estudios sugieren un efecto favorable de los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad [ 68, 69, 70 ] (Evidencia C), un estudio reciente multicéntrico y controlado no lo ha demostrado [ 63 ]. La respuesta a los glucocorticoides inhalados no es uniforme y no es predecible por la respuesta a glucocorticoides sistémicos o por el resultado de la prueba broncodilatadora [ 71, 72 ]. El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado.

Combinación de glucocorticoides y agonistas beta-2 de acción prolongada.
En pacientes con EPOC moderada y grave, esta combinación produce una mejoría adicional de la función pulmonar y los síntomas y una reducción mayor de las exacerbaciones [ 54, 64, 65 ] (Evidencia A). Un reciente estudio, realizado en pacientes con FEV1 menor de 60% durante 3 años, ha confirmado un impacto positivo de la combinación salmeterol-fluticasona sobre el deterioro de la calidad de vida y sobre las exacerbaciones (Evidencia A). También se observó un efecto sobre la función pulmonar, con menor descenso del FEV1 (Evidencia A), aunque la mejoría en la supervivencia no alcanzó el nivel de significación estadística establecido [ 63 ]. La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas beta-2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave, en aquellos que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro clínico [ 65, 67 ] (Evidencia A).